Anmeldeformular Eintritt ins Alterszentrum Platten Anmeldeformular: Eintritt Alterszentrum Notify Personalien Antragssteller:inVornameNameAdresseTelefonGeburtsdatumHeimatortHausarztKrankenkasseKrankenkassenkarten NummerPLZ / OrtE-MailZivilstandKonfessionAHV-NummerVersichertennummerAblaufdatumErste BezugspersonVorname, NachnameAdressePLZ / OrtTelefonE-MailVerwandtschaftsgrad/FunktionKontaktaufnahme nur über Bezugsperson erwünscht Ja NeinBenachrichtigung im Notfall Tag NachtGewünschter EintrittBitte Zutreffendes ankreuzen vorsorglich (ich nehme Kontakt mit Ihnen auf, wenn ich eintreten möchte) dringend (Ich bitte um Nachricht, wenn ein Zimmer frei ist)BemerkungenRechnungsadresseBitte Zutreffendes ankreuzen Entspricht Adresse des/der Antragssteller:in Entspricht Bezugsperson Andere AdresseVorname, NachnameAdressePLZ / OrtTelefonE-MailVerwandtschaftsgrad/FunktionAbsenden Ihre Anmeldung nehmen wir auch gerne per E-Mail (info@plattenmeilen.ch) entgegen. Anmeldeformular (PDF)
